L’ÉPILEPSIE ET VOUS
L’épilepsie est la 2e maladie neurologique chronique la plus fréquente derrière la migraine. Elle touche 50 millions de personnes dans le monde. Jusqu’à 10 % de la population mondiale est susceptible d’avoir une crise au cours de la vie. En France, près de 700 000 personnes souffrent d’épilepsie, soit 1 % de la population
L’ÉPILEPSIE ET VOUS
Grossesses
Epilepsie et grossesse
L’épilepsie est une maladie neurologique qui affecte les femmes et les choix qu’elles peuvent faire, dans de multiples secteurs de leur vie.
En effet, cette maladie est porteuse de nombreux préjugés qui résistent à l’avancée des connaissances scientifiques et techniques. Au nombre de ceux-ci, la grossesse des femmes épileptiques pose encore de nombreuses questions.
On estime qu’en France, environ 100000 femmes en âge de procréer (1 femme sur 200) sont atteintes d’épilepsie (Elefant et al, 2007).
Parmi celles-ci, nombreuses sont celles qui souhaitant avoir des enfants, se posent néanmoins beaucoup de questions :
Quel est le risque de transmission de la maladie à mon enfant ?
Quel est le risque d’aggravation de la maladie au cours de la grossesse ?
Quel est l’impact de la maladie et des médicaments sur le développement de mon enfant ?
Qu’en est-il de l’allaitement ?
Chez les femmes en âge de procréer, la maladie épileptique et l’utilisation des médicaments antiépileptiques imposent quelques précautions, tant pour la contraception qu’en ce qui concerne la préparation et le déroulement d’une grossesse.
La prise en charge des femmes atteintes d’épilepsie pendant leur grossesse constitue un volet spécifique tant du travail du neurologue-épileptologue que de celui du gynécologue-obstétricien (ou sage-femme) et du pédiatre.
Elle nécessite une collaboration sans faille entre les praticiens impliqués et la patiente.
Bien que ces grossesses soient considérées à risque par le corps médical, la grande majorité d’entre elles (90 à 95%) se déroulent sans aucun problème.
La grossesse constitue un projet que les futurs parents doivent prévoir bien en amont de la phase de conception, de façon à préparer toutes les étapes thérapeutiques nécessaires à la mère et à l’enfant en collaboration avec les médecins.
L’accouchement ne présente, en règle générale, aucun risque particulier pour la mère ou l’enfant.
Le choix de l’allaitement doit être fait en fonction de l’importance de l’épilepsie de la mère et du type de traitement en cours. Il s’agit d’une décision personnelle.
Pour conclure, les jeunes femmes épileptiques doivent absolument être encouragées à poursuivre un projet parental lorsqu’elles le souhaitent, car la probabilité de mettre au monde un enfant en bonne santé est très élevée.
Epilepsie et contraception
Attention : mise à jour du contenu en cours
Il est important d’entretenir le meilleur dialogue avec son gynécologue et son neurologue afin que le suivi le plus étroit puisse être mis en place de ce point de vue et que la meilleure contraception puisse être choisie en fonction du traitement antiépileptique en cours ou envisagé.
La contraception hormonale
Certains traitements antiépileptiques ont la particularité d’induire dans le foie la production d’enzymes qui aident à métaboliser le médicament (Johnston & Crawford, 2014).
Ces enzymes servent aussi au métabolisme d’autres substances et leur augmentation accélère la dégradation des hormones, ce qui risque de diminuer l’efficacité de la pilule anticonceptionnelle.
Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser une pilule dosée à 50 microgrammes d’oestrogènes au minimum et même dans ces conditions, il est préférable d’avoir recours à une autre contraception que la contraception hormonale. Cela concerne aussi le timbre contraceptif et l’anneau vaginal.
Les contraceptifs à progestérone uniquement : mini-pilule, micro-pilule, injection et implant sont à éviter pour les femmes prenant un traitement réduisant l’efficacité de la pilule.
Voici les médicaments réduisant l’efficacité de la pilule :
| Nom molécule | Nom commercial |
|---|---|
| carbamazépine | tegretol |
| oxcarbazépine | trileptal |
| topiramate | topamax |
| primidone | mysoline |
| phénytoïne | dilantin / diphantoine |
| phenobarbital | gardenal / alepsal |
Voici les médicaments susceptibles de réduire l’efficacité de la pilule :
| Nom molécule | Nom commercial |
|---|---|
| lamotrigine | lamictal |
Voici les médicaments ne réduisant pas l’efficacité de la pilule :
| Nom molécule | Nom commercial |
|---|---|
| Clobazam | Frisium |
| Clonazepam | Rivotril |
| Ethosuximide | Zarontin |
| Gabapentin | Neurontin |
| Levetiracetam | Keppra |
| Pregabalin | Lyrica |
| Valproate de sodium | Depakine |
| Vigabatrin | Sabril |
La contraception « du lendemain »
Il s’agit d’une méthode d’urgence qui peut être prise dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé.
En cas de prise d’inducteurs enzymatiques (les deux premiers tableaux), la dose de la pilule du lendemain doit être doublée.
Les moyens de contraception non affectées par les médicaments antiépileptiques
Préservatifs masculins, féminins, diaphragmes, capuchons cervicaux, dispositifs intra-utérins (DIU), systèmes intra-utérins (SIU) ne sont affectés par aucun traitement antiépileptique.
Préparation de la grossesse
Les préjugés et l’ignorance ont empêché pendant longtemps que les femmes épileptiques accèdent aux joies de la maternité.
Fort heureusement, ces préjugés sont de plus en plus atténués du fait de la progression des connaissances.
Aujourd’hui, 5000 bébés naissent de mamans épileptiques, chaque année, en France (Beaussart-Defaye & Beaussart, 2009).
Il n’en reste pas moins que la grossesse d’une femme souffrant d’épilepsie est considérée comme une grossesse à risque par le corps médical et que la future maman est donc étroitement suivie depuis la planification de sa grossesse jusqu’à son accouchement.
Lorsqu’une grossesse est planifiée chez une femme épileptique, le neurologue réévalue et discute avec sa patiente des bénéfices et des risques du traitement en cours pour elle-même et pour l’enfant à venir (voir chapitre 3 ci-dessous).
Le cas échéant, il recherche un traitement plus approprié, destiné à réduire, autant que faire se peut les risques encourus par l’enfant tout en conservant l’efficacité du traitement pour la mère.
Par ailleurs, le médecin prescrira de façon quasi systématique une administration d’acide folique (vitamine B9), au moins un mois avant le début de la grossesse et pendant le premier trimestre de celle-ci.
L’acide folique est une substance présente naturellement dans l’organisme où elle joue un rôle important dans la division des cellules au cours de la formation de l’embryon.
Or, en absence de supplémentation, certains médicaments antiépileptiques accélèrent l’élimination de l’acide folique qui, de ce fait, n’est plus présent en quantité suffisante dans l’organisme (Elefant et al, 2007).
L’utilité de ce traitement préventif est cependant discutée. Certains prétendent que son efficacité n’est pas démontrée (Mawer, et al., 2010) (Kjær, et al.,2008) (Mawer, et al., 2010).
Beaucoup de neurologues préfèrent encore aujourd’hui le prescrire.
Les risques liés à la transmission de l’épilepsie
L’enfant d’une personne épileptique a très peu de risques d’être lui-même atteint.
La composante génétique des épilepsies dites « idiopathiques » n’implique pas la transmission systématique à la descendance.
Elle reste extrêmement rare, même si elle existe notamment dans le cas de certains syndromes.
Les risques liés aux crises
Les crises d’épilepsie, en particulier les crises généralisées tonico-cloniques, peuvent représenter un danger pour la mère comme pour le foetus :
traumatismes, réduction des apports en oxygène, souffrance foetale peuvent conduire à la fausse couche.
D’où l’importance de ne pas interrompre le traitement antiépileptique pendant la grossesse sans avis médical.
Les taux sanguins des médicaments doivent être étroitement surveillés, car ils se modifient pendant la grossesse et le réajustement des doses peut être nécessaire.
Moins d’un tiers des femmes doivent faire face à une recrudescence du nombre et/ou de l’intensité de leurs crises pendant la grossesse.
Un autre tiers ne voit pas de différence par rapport à la période pré-conceptionnelle.
Pour le dernier tiers de ces femmes, la fréquence des crises diminue, ou elles disparaissent.
Les risques liés au traitement de l’épilepsie
Quels sont les risques ?
Les traitements anti-épileptiques augmentent deux risques différents chez l’enfant à naître : celui de malformation congénitale majeure (MCM) et celui de troubles neurodéveloppementaux (TND) dans les premières années de vie. Ces deux risque sont surtout le fait du valproate (Depakine et autres dérivés du valproate).
1- Concernant les MCM
Une étude datant de juillet 2017 a été conduite par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l’Assurance Maladie fait état de 41 cas de MCM sur 924 grossesses exposées au valproate. Le risque avec ce médicament est estimé 4,4 fois supérieur à celui d’une grossesse non exposée au valproate.
D’autres antiépileptiques augmentent de façon moins importante le risque de malformation : lamotrigine (Lamictal), prégabaline (Lyrica), clonazepam (Rivotril), topiramate (Epitomax), phenobarbital (Gardenal).
Il n’y a pas de preuve significative de risque particulier avec la carbamazépine (Tegretol), le levetiracetam (Keppra), la gabapentine (Neurontin), l’oxcarbazepine (Trileptal).
2- Concernant les TND
Le valproate est responsable d’un risque de troubles mentaux et du comportement presque 4 fois supérieur à celui des enfants non exposés durant la grossesse et d’un risque de troubles du développement psychologique, de retard mental et de troubles envahissants du développement 4,7 fois plus élevé que celui des enfants non exposés (ANSM Juin 2018). Le risque augmente avec la dose et s’avère plus élevé aux second et troisième trimestres.
Les autres anti-épileptiques exposent également à un risque de TND, en particulier lamotrigine (risque multiplié par 1,6), carbamazépine (x2 à x3,2), clonazepam, prégabaline (x1,5).
Quelles sont les recommandations ?
Le risque particulièrement élevé de malformations et de TND constaté avec la Depakine a conduit à des recommandations strictes de l’Agence Européenne du Médicament et de l’ANSM.
Actuellement le valproate ne doit plus être prescrit aux filles, aux adolescentes, aux femmes en âge de procréer, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres traitements possibles ou surtout en cas d’épilepsie ne répondant spécifiquement qu’au valproate.
En pratique, s’il n’y a pas d’autre possibilité de traitement, la première prescription doit être faite par un spécialiste (neurologue ou neuro-pédiatre). Le renouvellement ultérieur de l’ordonnance peut être effectué par un médecin non spécialiste dans la limite d’un an. Le neurologue devra réévaluer une fois par an le traitement et justifier ou non de sa poursuite.
Le médecin prescripteur devra vous faire signer un formulaire d’accord de soin, après vous avoir expliqué la nécessité de ce traitement et vous avoir informée des risques et vous remettre une brochure d’information.
Une carte patiente (cf. ci-dessous) devra également vous être remise par le pharmacien d’officine. À partir de la fin 2019, cette carte patiente sera progressivement intégrée aux boîtes des spécialités contenant du valproate de sodium ou dérivés administrées par voie orale et distribuées en ville. La carte vous sera remise lors de la dispensation du traitement, le pharmacien devra y mentionner votre nom ainsi que la date de dispensation. Vous devrez présenter au pharmacien le formulaire d’accord de soin signé ainsi que votre ordonnance d’un spécialiste datant de moins d’un an.
Avertissements
Des pictogrammes sont désormais apposés sur les boîtes de certains médicaments. Ils sont obligatoires depuis avril 2017. Il en existe deux principaux. L’un (danger) signifie que le médicament est potentiellement dangereux en cas de grossesse et qu’il ne peut être donné que s’il n’y pas d’autre possibilité de traitement. L’autre (interdit) indique que le médicament ne doit pas être donné à une femme enceinte.
Depuis juin 2018, le valproate fait l’objet d’un pictogramme « Interdit », avec le commentaire suivant : Ne pas utiliser chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer ou enceintes, sauf en cas d’échec des autres traitements.
Enfin lisez la brochure d’information qui doit vous avoir été remise et que vous pouvez télécharger sur le site de l’ANSM.
Ce que vous devez faire
Nous rappelons l’importance – vitale – de ne jamais modifier ou arrêter seul.e son traitement : si vous avez des doutes ou des questions, parlez-en à votre spécialiste.
Si vous êtes traitée par valproate et qu’une grossesse débute, vous devez consulter rapidement un spécialiste. N’arrêtez pas de vous-même le traitement.
– Si vous n’êtes pas enceinte ni désireuse de l’être, et traitée par Valproate, vous devez disposer d’une contraception efficace. Là aussi prenez un avis spécialisé. Il existe des interactions entre les antiépileptiques et les contraceptifs oraux pouvant réduire l’efficacité de ces derniers.
Si vous êtes traitée par valproate et que vous envisagez une grossesse, il est nécessaire de planifier cette grossesse au moins 3 mois à l’avance et de consulter votre neurologue pour étudier une possibilité de changement de traitement. Là encore n’arrêtez pas de vous-même le traitement (ni la contraception).
Si malgré ces précautions vous deviez mener votre grossesse sous valproate, vous devrez bénéficier d’une surveillance plus étroite que la normale (entre autres une échographie supplémentaire est possible à la 18°semaine en plus des 3 échographies obligatoires). Il faudra prévoir de ne pas allaiter et votre enfant devra être lui aussi surveillé après la naissance.
Enfin si vous devez mener une grossesse sous un autre anti-épileptique, vous devez également consulter votre neurologue sachant que des risques de malformations et de TND existent, bien qu’ils soient moins fréquents qu’avec la Depakine.
Indemnisation des victimes du valproate de sodium
Le 4 novembre 2019, le Ministère de la Santé a lancé une campagne nationale d’information sur le droit à l’indemnisation des victimes du valproate de sodium.
Qui sont les victimes ?
Les victimes sont les enfants dont la mère a été traitée pendant la grossesse et avant le 31 décembre 2015 par un médicament à base de valproate de sodium (Dépakine, Dépakote, Dépamide, Micropakine et génériques) et qui présente des malformations ou des troubles du neurodéveloppement qui pourraient être liés au médicament.
Pourquoi cette date du 31 décembre 2015 ?
Les conditions de prescription et de délivrance des médicaments à base de valproate de sodium chez la femme en âge de procréer ont été renforcées à cette date afin de réduire les risques (voir ci-dessus).
Si vous avez été traitée par du valproate après le 31 décembre 2015 et que votre enfant présente des malformations et/ou troubles du neurodéveloppement, vous pouvez présenter une demande d’indemnisation mais elle doit être adressée à la Commission de conciliation et d’indemnisation de votre domicile.
Quelles démarches effectuer ?
Rendez-vous surle site de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) pour prendre connaissance et télécharger le formulaire de demande d’indemnisation et la liste des pièces à joindre.
Téléchargez ledépliant d’information dédié (visuel non cliquable ci-dessous).
Des associations peuvent vous accompagner dans vos démarches, elles sont listées dans le document ci-dessus. Elles peuvent également vous informer.
Pour contacter Épilepsie-France, appelez le siège au 01 53 80 66 64 du lundi au vendredi de 14h à 17h ou adressez un email à siege@epilepsie-france.fr.
Professionnels de santé, un dépliant d’information vous est également destiné :
L’accouchement
L’accouchement donne lieu à une préparation spécifique :
l’équipe médicale doit être bien informée de l’épilepsie surtout si elle n’est pas stabilisée. Tout est mis en oeuvre afin de limiter le risque de crises pendant l’accouchement.
La préparation à l’accouchement tient compte de l’épilepsie en limitant les exercices de respiration superficielle et rapide.
L’accouchement se déroule dans la majorité des cas par voie naturelle.
L’analgésie péridurale n’est pas contre-indiquée.
Une césarienne peut être proposée quand le risque de crise est très élevé.
L’allaitement
L’allaitement naturel est reconnu comme bénéfique pour la santé et le développement psychomoteur du nouveau-né.
Néanmoins, les traitements antiépileptiques absorbés par la mère sont transmis au nourrisson.
Le système hépatique du nouveau-né n’étant pas encore totalement performant, deux attitudes s’opposent :
1. Une attitude de précaution qui proscrit l’allaitement,
2. Une attitude plus permissive qui autorise l’allaitement avec certains médicaments antiépileptiques et pendant une certaine durée, au motif que les cas d’intoxication du nourrisson sont exceptionnels, et qu’un allaitement évite à l’enfant un sevrage brutal.
La décision d’allaiter reste un choix personnel de la mère, résultant d’un dialogue ouvert entre elle, le neurologue, le gynécologue et le pédiatre.
Cette décision doit tenir compte du traitement et du risque de crises.
Les précautions autour de l’allaitement
Lorsque l’épilepsie de la mère est mal contrôlée, des précautions particulières doivent être prises pour donner la tétée :
tétée au niveau du sol ou sur le lit, en position allongée, et ne pas hésiter à se faire assister d’une personne pour éviter les chutes.
